Thema: ADHD & Voeding • Balans • 7 juli 2017

Het effect van voeding bij ADHD

Heeft voeding effect op ADHD-gedrag? Dat is wat de onderzoekers van de TRACE-studie duidelijk willen krijgen. Nanda Rommelse en Jolanda van der Meer, beiden psycholoog, vertellen hoe deze studie in zijn werk gaat en wat zij daarbij precies boven tafel willen krijgen. Beiden zijn verbonden aan het Kenniscentrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie (KJP). Dit themakatern is een samenwerking tussen Balans en het KJP.

Interview: Anouk van Westerloo

Uit een eerder onderzoek, waar onder anderen psychiater Jan Buitelaar en GZ-psycholoog Nanda Rommelse ook bij betrokken waren, bleek al dat een dieet effect kan hebben bij ADHD. Het TRACEonderzoek  (Treatment of ADHD with Care as usual versus an Elimination diet) is in feite een vervolg op die eerdere studie. Nanda: ‘Uit dat eerdere onderzoek bleek dat zo’n zestig procent van de kinderen met ADHD heel sterk reageerde op een eliminatiedieet. Dan worden eerst veel voedingsmiddelen weggelaten en later weer geïntroduceerd. Niet alleen ADHD-symptomen, maar ook de opstandigheid, de prikkelbaarheid en de emotionele grilligheid verbeterden. Maar dat onderzoek kreeg ook de nodige kritiek, en dat is de reden dat we dit vervolgonderzoek nu doen. We hebben alle kritiekpunten meegenomen in het ontwerp van de huidige studie. We hopen dat we door het wegnemen van twijfels over de reden waarom het gedrag bij de kinderen is veranderd, de meerderheid van de mensen kunnen overtuigen dat het zin heeft om dit te doen. Pas dan zal er ook iets veranderen in de richtlijnen en vergoedingen.’

 

Eliminatiedieet

De belangrijkste kritiek was dat het dieet niet vergeleken is met een gelijkwaardig alternatief. Nu is gekozen voor twee gelijkwaardige dieetbehandelingen: een eliminatiedieet en een streng, heel gezond dieet. Daarnaast wordt een derde groep kinderen gevolgd die gebruikelijke zorg ontvangt.  Alle drie de groepen krijgen dus een behandeling en mogen daardoor vooruitgang verwachten. Bovendien zijn er allerlei  ‘aspecifieke’ factoren die kunnen meespelen. Nanda: ‘Bijvoorbeeld dat er door het dieet veel meer structuur in het gezin komt, en dan kan het effect dat je ziet ook dáárdoor komen en niet door de verandering in voeding. Dat hebben we nu gelijkgetrokken over de drie groepen, zodat we straks echt kunnen zeggen of het het dieet is (en welk dieet dan), of dat er andere factoren zijn.’

 

Eenzijdig voedingspatroon

Volgens Nanda blijkt uit verschillende onderzoeken, ook van andere universiteiten, dat bij een aanzienlijk deel van de kinderen met psychiatrische problematiek een tekort bestaat aan één of meer vitamines en mineralen. Soms wordt dat tekort veroorzaakt door een te eenzijdig voedingspatroon, bijvoorbeeld omdat een kind erg weinig lust. Maar het kan ook komen door een verstoring in het metabolisme. Als dat laatste het geval is, eten kinderen in principe wel gezond maar kunnen ze bepaalde voedingsstoffen niet goed opnemen. Bijvoorbeeld door een verstoorde darmwerking. Nanda: ‘Bij dit onderzoek focussen we ook op die kant van het dieet. Kinderen geven bloed af en hun ontlasting wordt onderzocht voor het BIOME-onderzoek  (de Biologische Mechanismen). Wat we uiteindelijk willen weten is waarom het werkt, zodat we deze behandeling gerichter kunnen gaan aanbieden. Want we merken wel dat een dieet moeilijk is. Het is echt andere koek dan medicatie innemen. Het vergt veel meer van ouders en kinderen.  Niets is zo moeilijk als je gedrag aanpassen, en dat is dit in feite. Het vraagt dus veel en het is daarom geen interventie die voor iedereen haalbaar is. Als gezinnen erg onder druk staan omdat ouders bijvoorbeeld zelf met psychische problemen kampen, als ouders in een problematische scheiding liggen of veel financiële zorgen hebben, dan is het vaak niet haalbaar.’

 

Effecten

Wat eerder ook niet is onderzocht, is in hoeverre de effecten op de lange termijn aanhouden. Daarom worden de TRACE-kinderen minstens een jaar lang gevolgd. In die periode worden ze nauwkeurig in de gaten gehouden. Er is cognitief onderzoek, ze krijgen een horloge dat hun activiteit en slaap-waakritme bijhoudt, en hun gedrag wordt ‘geblindeerd’ geobserveerd. Dat gebeurt drie keer. Eén keer vóórdat de behandeling start, na vijf weken en na een jaar. Nanda: ‘Die observaties worden uitgevoerd door iemand die niet weet welke behandeling een kind krijgt, zodat diegene niet bevooroordeeld is. Tijdens die observatie proberen we typisch gedrag uit te lokken. Kinderen met ADHD staan doorgaans bekend om een kort lontje, grillige emoties, snel getriggerd zijn en moeite met wachten. Door ze enigszins te frustreren, bijvoorbeeld nét niet de prijs te laten winnen bij een spelletje, of ze te laten wachten terwijl de ouder een gesprek voert, kunnen we zien in hoeverre dit gedrag onder invloed van de behandeling verandert.’

 

200 voedselkeuzes per dag

De diëten die worden gevolgd door de kinderen (en vaak ook door hun ouders, broertjes en zusjes) zijn behoorlijk ingrijpend. Bestaat er niet het gevaar dat de ouders – en daardoor ook de kinderen – op den duur een gespannen relatie met eten ontwikkelen? Als je dag in, dag uit zo bewust met voeding moet omgaan?

Volgens Jolanda zijn het vooral de eerste vijf weken die ervoor zorgen dat ouders en kind de hele dag door met eten ‘bezig zijn’. Jolanda: ‘Na die intensieve periode zie je meestal dat het meer een gewoonte wordt. Een van de bij TRACE betrokken diëtisten heeft ons er wel op gewezen dat we alert moeten zijn op mogelijke hyperfocus op voeding. Als er in een gezin sprake is van eetproblematiek of het naleven van een strikt dieet, is dat een redden om hen niet deel te laten nemen aan TRACE. Overigens zijn we allemáál de hele dag door met eten bezig – ook degenen die geen dieet volgen. Uit onderzoek blijkt dat we per dag wel tweehonderd voedselkeuzes maken. Veel van die keuzes maken we onbewust, gebaseerd op het aanbod in onze omgeving of op gewoonte. Als we die gewoonten verbeteren, worden de onbewuste keuzes ook betere, gezondere keuzes.’

De insteek van het dieet is dan ook niet dat de kinderen die baat blijken te hebben bij een ander voedingspatroon, dit levenslang en ultrastrikt volhouden. Nanda: ‘Het is niet de bedoeling dat het zo streng blijft . Dat houdt niemand vol. Maar je krijgt wel inzicht in wat voor jou goed is om beter te functioneren. Als helder is waarin de angel zit voor dat kind, is het echt geen probleem dat het patroon met een feestje of op vakantie wat minder goed wordt volgehouden.’

 

Draagkracht

Volgens Jolanda is één doel van het onderzoek om helder te krijgen of een dergelijk dieet geschikt is voor alle kinderen met ADHD, of dat het alleen is voorbehouden aan een selecte subgroep van zeer gemotiveerde ouders en kinderen. Jolanda: ‘Onze ervaring tot dusverre is dat ongeveer één op de drie ouders die voldoen aan onze criteria – dat zijn dus bijvoorbeeld gezinnen zonder eetproblematiek, zonder problemen in de ouder-kindrelatie of in de relatie tussen beide ouders – geïnteresseerd is in een dieetbehandeling. Dat is echt een behoorlijke groep!’  Voldoende draagkracht voor het dieet is dus van belang.  Maar ook de leeftijd van het kind speelt een rol. Nanda:  ‘We hebben geen enkele reden om aan te nemen dat leeftijd een rol speelt bij de effecten van het dieet, maar het heeft wel effect op de uitvoerbaarheid. Wij onderzoeken kinderen tussen de vijf en twaalf jaar. Pubers nemen we nu niet mee in het onderzoek, omdat die vaak minder gemotiveerd zijn en veel buiten de deur snacken zonder toezicht. Ook als er veel strijd is over eten binnen een gezin, is een dieet geen goede behandeling. Als ouders erg veel druk leggen op een kind om bepaalde dingen te eten, kan er bij een kind een autonomiestrijd naar boven komen. Hij voelt aan dat hij een machtsmiddel in handen heeft als hij zijn lippen op elkaar houdt. Om deze reden doen we ook aan uitgebreide diagnostiek vooraf en hebben we gesprekken met de ouders – om te kijken of er redenen zijn waarom een kind het dieet níét zou moeten volgen en beter andere zorg kan ontvangen.’

 

Vijfwekengrens

Om de resultaten zuiver te houden, is het wel van belang dat de kinderen die één van beide diëten volgen niet daarnaast ook een andere behandeling krijgen, zoals medicatie. Jolanda: ‘Inderdaad moet eventuele medicatie een paar weken voor de start van een dieetbehandeling worden gestaakt. Dit is belangrijk omdat de ouders en de leerkracht het effect van het dieet op het gedrag goed moeten kunnen beoordelen. Na de eerste vijf weken wordt het effect van de dieetbehandeling geëvalueerd. Als we besluiten dat het zinvol is om de dieetbehandeling voort te zetten, wordt ook besproken of alléén een dieetbehandeling volstaat, of dat er daarnaast ook reguliere zorg benodigd is, bijvoorbeeld ouderbegeleiding of medicatie. Vooral de eerste vijf weken zijn dus van groot belang. Nanda: ‘Dat is voldoende om effect te zien. Biologisch gezien heeft je lichaam wat tijd nodig om zich aan te passen aan een veranderd voedingspatroon. En deze beginperiode geeft ons ook de mogelijkheid om het dieet eventueel nog aan te passen als er na een paar weken nog geen veranderingen merkbaar zijn. Als je een paar weken heel vet gaat eten, zie je ook al allerlei veranderingen optreden. Bepaalde genen worden niet meer afgelezen en andere ineens wel, je hormonale balans verandert, het type eiwitten in je bloed en de darmhuishouding worden anders. Je kunt in korte tijd veel ten goede, maar ook ten kwade, met je lichaam doen door je voeding te wijzigen.’

 

 

Jolanda van der Meer is neuropsycholoog en onderzoekscoördinator van het TRACE-project bij Triversum. Zij heeft ook in haar promoti etraject al onderzoek gedaan bij kinderen met en zonder ADHD en ASS. Jolanda: ‘Stel dat we vaststellen dat voor sommige gedragsproblemen een dieetbehandeling soelaas biedt, dat hiervoor bijvoorbeeld geen medicatie meer nodig is. Dan moeten we als samenleving alles op alles gaan zetten om gezonde voedselkeuzes makkelijker te maken.’


Nanda Rommelse
is GZ-psycholoog, hoofdonderzoeker bij Karakter en daarnaast universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Ze doet al lang onderzoek naar ADHD en is de laatste jaren vooral geïnteresseerd in praktisch toepasbaar onderzoek. Nanda: ‘Voeding spreekt me aan omdat het mogelijk een alternatief biedt voor bestaande interventies. Medicatie is al heel goed onderzocht, andere behandelingen nog niet. Ik vind het heel belangrijk dat er beter onderzoek wordt gedaan naar alternatieve interventies, zodat ouders en kinderen een afgewogen keuze kunnen maken.’


Niki Kamphuis
is orthopedagoog en onderzoekscoördinator van het TRACE project bij Karakter. Niki is geïnteresseerd in de verschillende verklaringen voor gedrags- en ontwikkelingsproblemen en de rol die voeding hierin speelt. Niki: ‘Als we beter weten welke risicofactoren ten grondslag liggen aan bepaalde gedragsproblemen, kunnen we preventie en behandeling verbeteren voor kinderen met ADHD. Als een dieet een gedegen alternatief kan zijn voor bestaande behandelingen zou dit fantastisch zijn en biedt dit ouders de mogelijkheid om een keuze te maken die bij ze past.’